본인부담상한제, 소득분위별 본인부담상한액, 월별 기준보험료

 

본인부담상한제란? 과도한 의료비로 인한 경제적 부담을 덜어주기 위해 연간(1월 1일～12월 31일) 본인일부부담금(비급여, 선별급여 등 제외하고 환자 본인이 부담하는 의료비)의 총액이, 건강보험료 정산에 따라 정해진 개인별 상한금액(’20년 기준 81～582만 원)을 초과하는 경우 그 초과금액을 건강보험공단이 부담하여 가입자·피부양자에게 돌려주는 제도입니다.

 

이번에 보건복지부와 국민건강보험공단은 2020년도 개인별 건강보험 본인부담상한액이 확정되어, 상한액 초과금액을 8월 23일(월)부터 돌려줄 계획이라고 전했습니다.

특히, 본인부담상한제는 2018년 1월부터 소득 하위 50%의 본인부담상한액을 연소득의 10% 수준으로 인하하였으며, 이에 따라 저소득층 의료비 부담을 줄이는데 계속 기여하고 있는 것으로 나타났습니다.

본인부담상한상한액 초과금액을 지급 받는 방식안 아래와 같습니다.

(사전급여) 동일한 요양기관에서 연간 입원 본인부담액이 최고상한액(‘20년 기준 582만 원)을 초과할 경우 초과되는 금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 건강보험공단에 직접 청구(당해연도에 지급)

(사후환급) 개인별 상한액기준보험료 결정(건강보험료 정산) 전․후로 나누어 개인별 본인부담상한액을 초과하는 금액을 건강보험공단에서 환자에게 직접 지급

"본인부담상한제, 소득분위별 본인부담상한액, 월별 기준보험료"에 대한 더욱 자세한 내용은 보건복지부에서 보도한 아래의 내용(지난해 병원비를 건강보험에서 돌려드립니다)을 참고하시기 바랍니다. 

 

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본인부담상한제 개요

 

□ 본인부담상한제란?

○ 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위하여 가입자가 부담한(1.1.~12.31.)

- 1년간 건강보험 본인 일부부담금(비급여, 선별급여 등 제외하고 환자 본인이 부담하는 의료비)이 개인별 본인부담상한액을 초과하는 경우 초과금액은 국민건강보험공단에서 부담(2004년~)

< 연도별 본인부담상한액 현황 >

출처 : 보건복지부 홈페이지

 

□ 본인부담상한액 초과금액 지급 방법

○ (사전급여) 동일한 요양기관에서 연간 입원 본인부담액이 최고상한액(‘20년 기준 582만 원)을 초과할 경우 초과되는 금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 건강보험공단에 직접 청구(당해연도에 지급)

○ (사후환급) 개인별 상한액기준보험료 결정(건강보험료 정산) 전․후로 나누어 개인별 본인부담상한액을 초과하는 금액을 건강보험공단에서 환자에게 직접 지급

- (상한액기준보험료 결정 이전) 개인별로 연간 누적 본인일부부담금이 최고상한액(‘20년 기준 582만 원)을 초과할 경우 매월 초과금액을 계산하여 지급

- (상한액기준보험료 결정 이후) 개인별 연간 본인부담상한액 초과금을 소득기준별로 정산하여 초과금액 지급

 

□ 소득분위별 본인부담상한액 및 본인부담상한액 월별 기준보험료(2020년)

출처 : 보건복지부 홈페이지

 

 

지난해 병원비를 건강보험에서 돌려드립니다!

- 2020년 본인부담상한액 초과 의료비 166만 643명에게 2조 2,471억 원 환급(1인 평균 135만 원), 저소득층 의료비 부담 경감효과 지속 -

 

□ 보건복지부(장관 권덕철)와 국민건강보험공단(이사장 김용익)은 2020년도 개인별 건강보험 본인부담상한액이 확정되어, 상한액 초과금액을 8월 23일(월)부터 돌려줄 계획이라고 밝혔다.

* 본인부담상한제란? 과도한 의료비로 인한 경제적 부담을 덜어주기 위해 연간(1월 1일～12월 31일) 본인일부부담금(비급여, 선별급여 등 제외하고 환자 본인이 부담하는 의료비)의 총액이, 건강보험료 정산에 따라 정해진 개인별 상한금액(’20년 기준 81～582만 원)을 초과하는 경우 그 초과금액을 건강보험공단이 부담하여 가입자·피부양자에게 돌려주는 제도

 

□ 본인부담상한제를 통해 2020년도에는 총 166만 643명에게 2조 2,471억 원을 환급하며, 1인당 평균 135만 원의 혜택을 받는 것으로 나타났다.

○ 이번 개인별 본인부담상한액 확정으로 초과금 지급이 결정된 148만 564명, 1조 6,731억 원에 대해서는 개인별 신청을 받아 돌려줄 예정이며,

○ 본인일부부담금이 본인부담상한액 최고액(582만원)을 초과한 17만 7,834명, 4,464억 원에 대해서는 연중 이미 지급하였다.

 

□ 국민건강보험공단은 환급 대상자에게 8월 23일부터 본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문(신청서 포함)을 순차적으로 발송할 계획이며,

○ 안내문을 받은 지급대상자는 전화․팩스․우편․인터넷 등을 통해 본인명의의 계좌로 환급해 줄 것을 국민건강보험공단에 신청하면 된다.

※ 문의 ☎ 1577-1000, 국민건강보험공단 누리집(www.nhis.or.kr)

 

【 실제 사례 1 】

◈ 강원도 홍천군에 사는 53세 이○○씨는 2020년 희귀난치질환으로 병원에서 관련 치료를 받아 비급여 비용을 제외한 총 진료비 4억2백만 원이 발생하였는데, 산정특례 혜택(본인부담금10%) 등에 따른 3억6천2백만 원의 공단부담금에도 불구하고 본인부담의료비 4천만 원이 나왔다.

- 이○○씨는 2020년도에 이미 본인부담상한제 사전 적용을 받아 최고 본인부담상한액(582만 원)만 본인이 부담하고, 이를 초과한 3,418만 원은 국민건강보험공단에서 부담하였다.

- 2021년 8월에 이○○씨는 본인부담상한제 사후정산에서 소득 1분위, 본인부담상한액 81만 원으로 확정되어 공단으로부터 추가로 501만 원을 받을 수 있게 되었다.

- 결과적으로, 이○○씨는 2020년 비급여 비용을 제외한 본인부담의료비 총 4천만 원 중 81만 원만 본인이 부담하고, 나머지 3,919만 원은 공단이 부담함으로써 의료비로 인한 가계의 경제적 어려움을 크게 덜 수 있었다.

 

【 실제 사례 2 】

◈ 강원도 정선군에 사는 57세 금○○씨는 2020년 중증난치질환(만성신장병)으로 병원에서 관련 치료를 받아 비급여 비용을 제외한 총 진료비 2천8백54만740원이 발생, 산정특례 혜택(본인부담금10%)등에 따른 2천5백67만740원 공단부담금에도 불구하고 본인부담의료비가 287만 원 발생하였다.

- 2021년 8월 금○○씨는 본인부담상한제 사후정산에서 소득 5분위, 본인부담상한액 152만 원으로 확정되어 공단으로 부터 135만 원을 받을 수 있게 되었다.

- 결과적으로, 금○○씨는 2020년 비급여 비용을 제외한 본인부담의료비 총 287만 원 중 152만 원만 본인이 부담하고, 나머지 135만 원은 공단이 부담함으로써 의료비로 인한 가계 부담을 덜 수 있었다.

 

□ 2020년도 본인부담상한제 적용 대상자와 지급액은 2019년 대비 각각 18만 명(12.2%), 2,334억 원(11.6%)이 증가한 것으로 나타났다.

○ 이는, ‘건강보험 보장성 강화 대책’(’17.8월)의 일환으로 의학적으로 필요한 복부·흉부 MRI(‘19.11월~), 부인과 초음파(’20.2월~) 등 비급여를 급여 항목으로 지속 확대해 온 결과가 급여 항목에 적용되는 본인부담상한제의 지급액 증가에 영향을 준 것으로 확인되었다.

< 본인부담상한제 적용 대상자와 지급액 현황 >

출처 : 보건복지부 홈페이지

○ 특히, 본인부담상한제는 2018년 1월부터 소득 하위 50%의 본인부담상한액을 연소득의 10% 수준으로 인하하였으며, 이에 따라 저소득층 의료비 부담을 줄이는데 계속 기여하고 있는 것으로 나타났다.

출처 : 보건복지부 홈페이지

 

○ 또한, 2020년부터 합리적인 의료공급·이용을 위해 요양병원(정신·재활병원 제외)의 사전급여 지급 방식을 중단하고 사후환급 방식으로 변경한 결과, 사전급여 총 지급인원은 3만275명, 지급액은 1,276억 원으로 전년 대비 각각 32.3%, 50.4% 수준으로 감소하였다.
* (사전급여 지급방식) 동일한 요양기관에서 연간 입원 본인부담액이 최고상한액(‘20년 기준 582만원)을 초과할 경우, 초과되는 금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 건강보험공단에 직접 청구(당해연도에 지급)

출처 : 보건복지부 홈페이지

 

□ 2020년도 본인부담상한제 적용 결과를 세부적으로 살펴보면, 소득 하위 50% 이하와 65세 이상 고령에서 대상자와 지급액 비중이 높다.

○ 소득 하위 50% 이하 적용 대상자와 지급액이 각각 139만 6,259명, 1조 5,337억 원으로 전체 적용 대상자의 84.1%, 전체 지급액의 68.3%를 차지하였다.

○ 소득 하위 10%(소득 1분위) 대상자와 지급액은 각각 59만 9,625명, 6,174억 원으로 전체 적용 대상자의 36.1%, 전체 지급액의 27.5%를 차지하여 다른 소득 분위별 지급액 평균 비율(8.1%) 보다 약 3.4배 높았다.

○ 소득 상․하 분위에 대하여 본인부담상한제 적용 대상자와 지급액을 각각 살펴보면, 전년 대비 소득 하위 50%는 18만4,000명(15.2%↑) 증가, 2,039억 원(15.3%↑) 증가하였으며, 소득 상위 50%는 3,000명(1.3%↓) 감소, 290억 원(4.2%↑) 소폭 증가한 것으로 확인되었다.

 

○ 연령별로는 65세 이상이 84만 7,943명, 1조 4,369억 원으로 전체 대상자의 51.0%, 지급액의 64.0%로 높은 비중을 차지하였다.

 

□ 보건복지부 공인식 의료보장관리과장은 “코로나19 유행에 따른 의료이용 변화에도 불구하고, 인구 고령화, 만성질환 증가, 비급여의 급여화 정책에 따라 본인부담상한제 환급 규모와 인원이 계속 증가한 것으로 나타났다”면서,

 

○ “코로나19 대유행 속 저소득층에 대한 소득재분배 효과가 있는 본인부담상한제를 통해 의료안전망 역할을 보다 충실히 수행해 나가겠다”라고 밝혔다.

 

본 저작물은 ‘보건복지부’에서 ‘21년’ 작성하여 공공누리 제1유형으로 개방한 ‘지난해 병원비 부담을 건강보험에서 돌려드립니다(작성자:의료보장관리과)’을 이용하였으며, 해당 저작물은 ‘보건복지부 홈페이지(www.mohw.go.kr/react/index.jsp)’에서 무료로 다운받으실 수 있습니다.

 

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